I det här inlägget berättar jag hur man skriver journalanteckningar.

För ett tag sedan fick jag en fråga om praktik på läkarprogrammet. Praktiken utgör en väldigt stor del av studierna från och med termin 5, den första kliniska terminen. Så här ser en typisk dag på en internmedicinsk sjukhusavdelning ut för en läkarstudent. 

07.45 Kom till sjukhuset en kvart innan avdelningsarbetet börjar för att hinna byta om. Gå till klädstationen och hämta kläder. Byt om i studentomklädningsrum.

08.00 Gå till avdelningen, se till att sprita händerna innan du påbörjar arbetet. Kolla snabbt igenom patientliggaren (listan på vilka patienter som ligger på avdelningen) i datorjournalsystemet TakeCare (som används av de flesta vårdgivare i Stockholms län).

08.15 Var med på morgonmötet där hela avdelningen samlas och går igenom vad som hänt under natten. Gå därefter till ditt arbetslag/team (samma som din handledare tillhör) och gå igenom patienterna på sängplatserna ni är ansvariga för (det här brukar kallas teamrond). Du som läkarstudent brukar få i uppgift att presentera åtminstone en av patienterna på teamronden.

08.30 Ronda patienterna som ditt arbetslag ansvarar för. Att ronda innebär att man snabbt tittar till patienterna, frågar hur de mår, undersöker om deras tillstånd förändrats både genom att prata med dem och att fysiskt bedöma dem. Du som läkarstudent brukar få leda undersökningen av åtminstone en av patienterna.

09.00 Skriv daganteckningar för patienterna. En daganteckning skrivs i TakeCare och ska innehålla vad som framkom alldeles nyss på ronden och vad du diskuterat med dina kollegor (läkare, sjuksköterskor och undersköterskor).

10.00 Diverse aktiviteter. Bland annat:

• Gå tillbaka till de patienter som behöver tittas till eller undersökas mer utförligt än vad man hinner med på morgonronden.
• Hälsa på och undersök nya patienter på vårdavdelningen. Behöver någon av dem skrivas in? Isåfall kan du som läkarstudent få vara ansvarig för det och ta en ordentlig anamnes och göra en heltäckande kroppsstatus. Efteråt kan du skriva en inskrivningsanteckning som är mer omfattande än en daganteckning.
• Kolla om någon patient ska skrivas ut, alltså få åka hem. Isåfall, skriv ett utskrivningsmeddelande och ha ett utskrivningssamtal – där samtalar du med patienten som ska åka hem och försäkrar dig om att hen är införstådd med varför hen kom till sjukhuset, vad som hänt med hen under vårdtiden, vilka mediciner hen ska ta, när/om hen ska göra ett återbesök och om hen ska vara uppmärksam på något särskilt (till exempel om hen får ont i ett operationssår eller får svårt att kissa eller plötsligt går mycket upp i vikt.

12.00 Gå på lunch. De flesta läkarstudenter brukar samlas i lunchrum som bara är till för studenterna, men man får alltid lov att utnyttja avdelningens personalrum.

13.00 Sköterskorna (som jag har förstått det) har andra tider än läkarna. Strax efter lunch lämnar morgonsköterskan över till eftermiddagssköterskan, därför har man en till teamrond på eftermiddagen för att uppdatera eftermiddagssköterskan kring vad som har hänt med patienterna.

13.15 Ronda patienterna på samma sätt som du rondat dem under morgonen.

13.45 Kolla om några nya provsvar, röntgensvar eller odlingssvar dykt upp i TakeCare under dagen. Utvärdera om patientens vård måste anpassas efter dessa svar.

14.00 Gå igenom dina journalanteckningar och/eller utskrivna diktat (epikriser) med din handledare så att hen kan kontrollera att du fått med allt och ge dig feedback – olika handledare har olika åsikter om hur anteckningar ska skrivas, men det kan vara bra att få olika input så att du kan hitta ditt eget format.

14.30 Fortsätt diverse aktiviteter.

15.00-16.00 Beroende på hur mycket det finns att göra brukar du få gå hem ungefär vid den här tiden.

Byt tillbaka till dina vanliga kläder och gör dig redo för nästa dag på sjukhuset.